Gotovo 15 godina od uvođenja referenciranja cijena generičkih lijekova i politike rezanja njihovih cijena koje su otišle u apsurd, Europa konačno kreće revidirati sustav koji je prvo pomogao iseliti proizvodnju lijekova u Aziju, a posljedično pridonio i nestašicama lijekova koje su u zadnjih par godina donijele i prijetnju ljudskim životima.

Nedaće koje su pritisle svijet zadnjih nekoliko godina prisilile su Europsku uniju da se konačno ozbiljno primi ujedinjavanja tržišta lijekova, no taj proces mogao bi potrajati i desetak godina jer, unatoč napretku tehnologije, još mnogo je administrativnih barijera koje će usporiti procese na ogromnom, izuzetno reguliranom i tromom tržištu lijekova. Hrvatska je itekako dio ove priče, no srećom i sama može doprinijeti rješavanju dijela problema na domaćem tržištu, zahvaljujući i tome što imamo jake domaće proizvođače supstanci i gotovih lijekova.

Sve od financijske krize 2009. vlade EU su model tržišta generičkih lijekova temeljile isključivo na ograničenju troškova kroz sustav referenciranja cijena. U nizu zemalja su prosječne cijene generičkih lijekova otad smanjene za dvije trećine, a većina lijekova košta samo nekoliko centi dnevno. Prosječna cijena kutije generičkog lijeka u Hrvatskoj niža je od 5 eura.

Industrija generičkih lijekova konsolidirala je proizvodne opskrbne lance, optimizirala kapacitete i tražila jeftinije inpute, često izvan Europe kako bi se prilagodila. Tvornice u opskrbnom lancu rade s maksimalnim stopama iskorištenja da ostanu profitabilne, jer pravila dobre proizvođačke prakse zahtijevaju kontinuirano ulaganje u nadogradnju proizvodnih pogona.

Posljedično, nema rezervnih kapaciteta proizvodnje za suočavanje s porastom potražnje uzrokovane bolešću ili kada jedan proizvođač u lancu opskrbe ima proizvodni problem. Uz to, politika referenciranja i konstantnog snižavanja cijena generika u Europi bila je ključan uzrok gašenja lijekova čija se proizvodnja više ne isplati što je krenulo mnogo prije rasta cijena goriva, ostalih troškova te inflacije. Na problem godinama upozorava udruženje generičkih proizvođača Medicines for Europe čije su članice i hrvatske generičke kompanije.

Onda su zaredale krize, od pandemije, preko rata i inflacije. Udruga je već u 2021. krenula upozoravati EU da bi trenutna visoka inflacija i geopolitički poremećeno okruženje mogli povećati rizik od nestašice osnovnih lijekova u Europi. Svi ulazni troškovi za proizvodnju lijekova kao što su energija, sirovine, pakiranje, transport i logistika dramatično su porasli u 2022. i 2023.

Generički lijekovi ostali su podložni strogim ograničenjima cijena u tržišnim politikama koje onemogućuju prilagodbu toj inflaciji troškova. To je pogoršalo ionako dramatičnu opskrbu većine osnovnih lijekova, uključujući lijekove za infekcije čija je nestašica vladala protekle zime.

Naime, kineski udio u proizvodnji aktivnih supstanci trenutno čini više od 20 posto novih zahtjeva za odobrenje, a neke kemijske supstance, poput lijeka za snižavanje kolesterola, nemaju više europske nositelje odobrenja.

Nestašica Klavocina u zimi

U deset godina u Poljskoj je s tržišta nestalo 16 antibiotskih lijekova, u Španjolskoj 11, a u Francuskoj 10. U istom razdoblju četvrtina generičkih lijekova nestala je s europskih tržišta, od toga 33 posto antibiotika i 40 posto onkoloških lijekova.

Nije čudno kad jedna vrsta antibiotika koja se daje za upalu pluća košta 1,5 euro, zbog čega ga je ukinula i Pliva. Sad na tržištu imamo jednog proizvođača, a pitanje je koliko će i taj izdržati. Pliva je prije 20 godina imala 26 antibiotika u portfelju, danas ih je samo 4. Nestašica, primjerice, Klavocina tijekom zime dio je te priče.

Naravno da Hrvatska po pitanju nestašica nije iznimka, jedino je kod nas proces nešto sporiji jer imamo domaću industriju. No, dramatičan scenarij mogao bi uslijediti nakon ljeta, tvrde u Udruzi proizvođača lijekova Hrvatske udruge poslodavaca (HUP UPL).

“Prosječna cijena kutije generičkog lijeka u Hrvatskoj je 4,4 eura. U posljednjih pet godina u Hrvatskoj svaki treći dan povučen je jedan lijek s tržišta, što ukupno do danas čini 1500 lijekova,” rekao je Jerko Jakšić, predsjednik HUP-UPL i predsjednik Uprave Pharmasa.

Ishod je interventan uvoz koji je pak najskuplji. Samo u bolničkom sustavu kroz interventni uvoz godišnje se troši oko 33 milijuna eura, više od iznosa kojim bi se nadoknadio trošak inflacije za najjeftinije generičke lijekove.

“Konkurentnost generičkih lijekova koja se temelji isključivo na cijeni rezultira rizikom opskrbe zbog konsolidacije tržišta, na kojem je čak 69 posto generičkih lijekova prisutnih na tržištu imalo samo dva ili manje dobavljača, a broj konkurenata pada iz godine u godinu. Zdravstveni sustav bi trebao imati nekoliko izvora za ključne terapije, što je u Europi sve rjeđi slučaj dok istodobno svjedočimo uzlaznoj konsolidaciji na razini djelatnih tvari izvan Europe”, kaže Mihael Furjan, predsjednik HUP-a i uprave Plive.

Dok se čekaju strateška rješenja iz Europe, situaciju spašavaju odluke na razini nacionalnih vlada. Većina zemalja intenzivno radi na pronalaženju održivog modela prilagodbe, ne samo kako bi odgovorila na trenutni problem nestašica, nego kako bi proizvodnju vratila na tlo Europe i dugoročno osigurala drugačiju otpornost na takve krize.

Njemačka je, primjerice, po hitnom postupku predstavila zakon koji kreira novi kontekst za generičke lijekove. Na samom kraju 2022. njemačko ministarstvo zdravstva iznijelo je ključne točke Zakona o generičkim lijekovima, planiranog za 2023. Tim prijedlogom pojašnjeno je kako utrka za najnižom mogućom cijenom generičkih lijekova destabilizira opskrbu i dovodi do uskih grla. Cilj njemačke Vlade je poduzeti protumjere i ublažiti ekstremni pritisak na troškove.

Njemačka želi osigurati i veću diverzifikaciju dobavljača i opskrbnih lanaca za pojedine djelatne tvari. Istovremeno su zamrznuti svi ranije korišteni procesi koji su za cilj imali snižavanje cijena. Dakle, sve navedeno njemačka Vlada poduzela je kako bi ublažila udar na ekonomsku isplativost proizvodnje lijekova te održivost opskrbe tržišta, razumijevajući da dosadašnja ekonomska logika u politikama lijekova ne ide u prilog stabilizaciji nego daljnjoj krhkosti lanca opskrbe te da politike trebaju oštar zaokret.

U Hrvatskoj će ključna biti indeksacija i uvođenje ‘multiwinning’ sustava u procesu provedbe natječaja za nabavku lijekova, kaže struka. Za početak, oko 30 milijuna eura iz proračuna trebalo bi izdvojiti da se već od jeseni u Hrvatskoj zajamči opskrba osnovnim generičkim lijekovima te spriječe nove nestašice koje je donijela kombinacija politike drastičnog rezanja cijena i inflacije. Iz HUP-a tvrde da je za to dovoljna odluka Vlade kojom bi se omogućilo dizanje cijena najjeftinije generike, po uzoru na druge zemlje EU. Ta odluka države, uz još neke alate koje Vladi predlažu domaće kompanije, Hrvatsku bi stavila u povoljniji položaj prema dobavljačima jer smo danas, kao malo tržište s niskim cijenama lijekova, na začelju kolone kad treba pregovarati o nabavci.

“Naš prvi i hitni prijedlog odnosi se automatsku indeksaciju, usklađivanje cijena lijekova prema stopi inflacije. Neki od konkretnih prijedloga industrije, koji su se pokazali učinkovitima u drugim zemljama članicama EU, su uvažavanje generičke/bioslične terapije kao ključne odnosno priznavanje ‘off-patent’ (generičkih i biosličnih) lijekova kao opcije koja, osim što osigurava bolje ishode liječenja, dovodi do višestrukih ušteda u zdravstvenim sustavima te pametna javna nabava lijekova kroz ‘multiwinning’ sustav nabave ustaljen u EU. Takav sustav podržava tržišnu utakmicu i stimulira ostanak većine proizvođača u zdravstvenom sustavu Hrvatske te time omogućuje redovitu opskrbu lijekovima kao i redovno funkcioniranje sustava”, kažu u HUP-u.

’Multiwinning’ je jedan od brojnih alata koje u svojim rješenjima daje i Europska komisija. Ona je u studenom 2020. predstavila Farmaceutsku strategiju za Europu, kojom se nastoji stvoriti farmaceutsko okruženje otporno na buduće promjene i usmjereno na pacijente u kojem industrija EU može inovirati, razvijati se i zadržati poziciju globalnog predvodnika.

Farmaceutski ekosustav Unije otporan na krize, prilagođen današnjici i pripremljen na buduće izazove jedan je od središnjih stupova snažne europske zdravstvene unije. Dopunjavat će druge važne inicijative, kao što su jačanje okvira za zdravstvenu sigurnost novim zakonodavstvom o prekograničnim prijetnjama zdravlju i većim ovlastima za zdravstvene agencije EU te uspostavom Tijela za pripravnost i odgovor na zdravstvene krize (HERA), europskog plana za borbu protiv raka i europskog prostora za zdravstvene podatke.

Strategijom je pokrenuta ambiciozna revizija postojećeg zakonodavstva o lijekovima, što predstavlja sveobuhvatan odgovor na izazove s kojima se suočava farmaceutski sektor Unije. U dopunjenom izdanju Farmaceutske strategije ovog proljeća, EK predviđa uvođenje alata za praćenje i predviđanje nestašica uz lakšu opskrbu onih kojih nedostaje, olakšano i ubrzano stavljanje generičke terapije na tržište uz jednake sigurnosne standarde, te reviziju politike cijena koja će dugoročno vratiti proizvodnju na europsko tlo.

Komisija je krajem travnja donijela taj prijedlog revizije zakonodavstva EU o lijekovima, kojom bi se trebala omogućiti veća dostupnost, pristup i cjenovna pristupačnost lijekova, te riješiti sve ozbiljniji problem nestašica lijekova koji je eskalirao ove zime. Riječ je o najvećoj reformi sustava u posljednjih 20 godina.

Glavni ciljevi reforme su stvaranje jedinstvenog tržišta za lijekove, osiguravanje atraktivnog okvira za istraživanja, razvoj i proizvodnju lijekova u Europi. Jako važan cilj je drastično smanjenje administrativnog opterećenja ubrzavanjem postupaka, kako bi se znatno smanjilo vrijeme potrebno za izdavanje odobrenja za lijekove i oni bili brže dostupni pacijentima. Slijedi povećanje dostupnosti i osiguravanje da se lijekovi pacijentima mogu isporučiti u svakom trenutku, bez obzira na to gdje u EU-u žive. Naposljetku, Komisija najavljuje borbu protiv antimikrobne otpornosti i prisutnosti lijekova u okolišu.

Kako stoji u objavi EK, reformom se svladavaju bitni izazovi. “Lijekovi odobreni u EU-u još uvijek ne stižu dovoljno brzo do pacijenata niti su jednako dostupni u svim državama članicama. Postoje znatni nedostaci kad je riječ o nezadovoljenim medicinskim potrebama, rijetkim bolestima i antimikrobnoj otpornosti. Visoke cijene inovativnih načina liječenja i nestašice lijekova i dalje su velik problem za pacijente i zdravstvene sustave.

Osim toga, kako bi osigurao da ostane privlačno mjesto za ulaganja i svjetski predvodnik u razvoju lijekova, EU treba prilagoditi svoja pravila digitalnoj transformaciji i novim tehnologijama te smanjiti birokraciju i pojednostavniti postupke. Naposljetku, novim pravilima treba se riješiti problem utjecaja proizvodnje lijekova na okoliš u skladu s ciljevima europskog zelenog plana”, kažu u Bruxellesu.

Ubrzati odobrenje

Konkretno, novim poticajima kompanije će se motivirati da lijekove stave na raspolaganje pacijentima u svim zemljama EU i da razviju proizvode kojima se ispunjavaju nezadovoljene medicinske potrebe. Nadalje, omogućit će se ranija dostupnost generičkih i biosličnih lijekova te pojednostavniti postupci izdavanja odobrenja za stavljanje u promet. Uvest će se mjere za povećanje transparentnosti javnog financiranja razvoja lijekova i poticati izrada usporednih kliničkih podataka.

Reformom će se stvoriti regulatorno okruženje usmjereno na inovacije za razvoj novih lijekova i prenamjenu postojećih. Europska agencija za lijekove (EMA) pružat će bolju ranu regulatornu i znanstvenu potporu subjektima koji razvijaju obećavajuće lijekove kako bi se omogućilo brzo odobravanje i pomoglo malim i srednjim tvrtkama te neprofitnim subjektima koji razvijaju lijekove.

Ubrzat će se znanstvena ocjena pa će EMA-ini postupci odobravanja lijekova trajati 180 dana, umjesto dosadašnjih 400-tinjak. Regulatorno opterećenje smanjit će se pojednostavnjenjem postupaka, primjerice ukidanjem zahtjeva za produljenje odobrenja za stavljanje u promet u većini slučajeva, uvođenjem jednostavnijih postupaka za generičke lijekove i digitalizacijom (elektroničko podnošenje zahtjeva i elektroničke informacije o proizvodima). Pritom će se zadržati najviši standardi kvalitete, sigurnosti i učinkovitosti za odobravanje lijekova, uvjerava EK. Uvode se novi zahtjevi za praćenje nestašica koje provode nacionalna tijela i EMA te jača koordinacijska uloga Agencije.

Povećat će se obveze poduzeća, što uključuje ranije izvješćivanje o nestašicama i povlačenju lijekova s tržišta te izradu i upravljanje planovima za sprečavanje nestašice. Sastavit će se popis ključnih lijekova na razini EU i procjenjivati slabosti lanca opskrbe tim lijekovima i dati posebne preporuke o mjerama koje poduzeća i drugi dionici u lancu opskrbe trebaju poduzeti. Komisija može donijeti i pravno obvezujuće mjere radi jačanja sigurnosti opskrbe određenim ključnim lijekovima. Taj proces vodit će se uz maksimalno poštivanje poslovnih tajni kompanija.

Potom, regulatornom zaštitom do najviše 12 godina za inovativne lijekove, u kombinaciji s postojećim pravima intelektualnog vlasništva, osigurat će se da Europa ostane privlačno mjesto za ulaganja i inovacije.

“Radi stvaranja jedinstvenog tržišta lijekova, reformom će se postojeći sustav preusmjeriti s univerzalne regulatorne zaštite na djelotvorniji okvir poticaja za inovacije kojima se promiču interesi javnog zdravlja. Da se to postigne, predlaže se minimalno razdoblje regulatorne zaštite od 8 godina koje se može produljiti u sljedećim slučajevima: ako se lijekovi stavljaju u promet u svim članicama, ako se njima odgovara na nezadovoljene potrebe, ako se provode usporedna klinička ispitivanja ili ako se razvije nova terapijska indikacija.

Kombinacijom postojećih prava intelektualnog vlasništva i novih razdoblja regulatorne zaštite zaštitit će se i konkurentska prednost koju EU uživa zahvaljujući jednoj od najviših razina zaštite na svijetu kad je riječ o razvoju lijekova. Reformom će se poticati usmjeravanje istraživanja i razvoja na najveće potrebe pacijenata te pravodobniji i pravedniji pristup pacijenata lijekovima u cijeloj Uniji”, pojašnjavaju u Komisiji.

Ne manje bitno, promjenama se pružaju poticaji u obliku prenosivih vaučera poduzećima koja ulažu u nove antimikrobike koji mogu liječiti otporne patogene čime se odgovara na problem tržišnog neuspjeha. Radi očuvanja učinkovitosti uvest će se mjere i ciljevi za njihovu razboritu uporabu, uključujući prilagođeno pakiranje i obvezno izdavanje na recept.

Naime, antimikrobici su lijekovi od ključne važnosti, no zbog njihove prekomjerne i pogrešne uporabe tijekom godina gube svoju učinkovitost, zbog čega je sve teže ili nemoguće liječiti infekcije. Zakonodavni prijedlozi sada će se podnijeti Europskom parlamentu i Vijeću. Reakcije generičke industrije pozitivne su iako sumnjaju u neka rješenja.

Digitalne upute o lijeku

“Započinjemo sveobuhvatnu reviziju 20 godina starog europskog pravnog okvira za lijekove. Govorimo o najmanje jednoj direktivi i tri uredbe. Iako je prerano za detaljnu analizu, temeljem prethodno dostupnih verzija, u Sandozu pozdravljamo započetu regulatornu modernizaciju i pojednostavljenje. Uvođenje digitalnih uputa o lijeku dobar je prijedlog, no rok za uvođenje digitalnih medicinskih informacija do 2035. je predug. Već danas se većina informacija konzumira u digitalnom obliku, putem mobitela.

Sve promjene koje će poboljšati sigurnost opskrbe također su dobrodošle, ali su nam potrebne jasne definicije nestašica, jasan popis kritičnih lijekova i prikladniji rokovi za prijavu nestašica”, kaže direktorica Sandoza Hrvatska Ana Gongola. “Drago nam je da je zdravlje visoko na političkoj agendi u Bruxellesu jer ako nam je pandemija išta pokazala, onda je to strateška važnost dostupnosti lijekova u Europi. Europa mora osigurati i zaštititi svoju proizvodnju esencijalnih lijekova, ne smijemo više toliko ovisiti o drugima. Nova pravila moraju biti dovoljno jasna i precizna da podrže održive tržišne uvjete za generičke lijekove”, zaključuje Gongola.