Hoće li liberalizacija ljekarničkog sustava sniziti cijene i poboljšati uslugu ili će izazvati upravo suprotan učinak, dilema je oko koje se u posljednje vrijeme vodi rasprava u ljekarničkim krugovima u Hrvatskoj. Raspravu je potaknulo donošenje novog Pravilnika o uvjetima za osnivanje ljekarni koji je u prvoj verziji omogućio otvaranje čak 400 novih ljekarni u Hrvatskoj, s obzirom da dozvoljava da se umjesto na svakih pet, ljekarne mogu otvoriti na svake tri tisuće stanovnika. Međutim, nakon intervencije Hrvatske ljekarničke komore odredbe su izmijenjene. Po novom bi se ljekarne mogle otvarati samo u manjim mjestima i na otocima gdje su i potrebe najveće, no konačna verzija pravilnika još nije definirana pa teoretski još ima mjesta za lobiranje. Grad Zagreb, primjerice, jedan je od zagovornika proširenja mreže ljekarni jer ima ambiciju otvoriti ljekarnu u svakoj zdravstvenoj stanici čiji je osnivač.

“Lekcija iz deregulacije”
Ova dilema nije samo hrvatski problem, što je dobro jer imamo od koga učiti. Po tradiciji strogo regulirano ljekarničko tržište jedan je od segmenata javnih službi koje je, u sklopu zdravstva, posljednjih godina zahvatila takozvana deregulacija. Odgovore na mnoga pitanja dala je iscrpna studija pod nazivom “Javno ljekarništvo u Europi – lekcija iz deregulacije” koju je od austrijskog Saveznog instituta za zdravstvo prošle godine naručila Farmaceutska grupa Europske unije (PGEU). PGEU je neprofitna organizacija koja zastupa ljekarnike 29 europskih država, članica EU, zemalja kandidata za članstvo te članica EFTA-e. Udruga je prilično utjecajna i lobira za interese ljekarnika na svim razinama EU, posebno pred Europskom komisijom i Parlamentom. Ljekarništvo je tradicionalno strogo regulirana djelatnost kojom se jamči visok stupanj kvalitete i dostupnosti ljekarničke usluge, a tipični mehanizmi regulacije su kriteriji za osnivanje novih ljekarni (temeljeni na potrebama lokalne zajednice za dostupnošću ljekarničke usluge), pitanje vlasništva (ljekarne u vlasništvu farmaceuta, ljekarnički lanci nisu dopušteni), te obveza stručnog usavršavanja farmaceuta i ostalog osoblja zaposlenog u ljekarni. Studija koju je Hrvatska ljekarnička komora krajem prošle godine predstavila našem Ministarstvu zdravstva analizira posljedice deregulacije u ljekarništvu za koju se često smatra da će povećanjem konkurencije smanjiti javne izdatke za lijekove, dok će kvaliteta i dostupnost ljekarničke usluge ostati jednaka ili će se povećati radi otvaranja novih ljekarni.Neovisni Austrijski institut za zdravstvo proučio je učinke deregulacije na ljekarništvo u tri europske države, Irskoj, Nizozemskoj i Norveškoj usporedivši ih s tri države u kojima je ljekarnička djelatnost još uvijek strogo regulirana, Austrijom, Finskom i Španjolskom, te Francuskom i Portugalom za dodatne podatke. Pažnju su usmjerili na dostupnost, kvalitetu i troškove ljekarničke usluge, te učinkovitost ljekarničkih usluga i utjecaj na cijene lijekova.

Irsko iskustvo
Ljekarnička djelatnost u Irskoj je tradicionalno liberalna, s nekoliko regulativa, a trenutno je u pripremi novi zakon o ljekarničkoj djelatnosti koji će Farmaceutskom društvu Irske omogućiti sankcioniranje ljekarnika. U Irskoj svaka fizička i pravna osoba može posjedovati jednu ili više ljekarni, bez ograničenja. U praksi su se sredinom devedesetih godina prošlog stoljeća počeli uspostavljati ljekarnički lanci, uglavnom u vlasništvu ljekarnika, a u tu djelatnost uključile su se i sve tri irske veledrogerije. Početkom 1996. godine prvi put su uvedeni kriteriji za otvaranje ljekarni na temelju lokalnih potreba, ali su 2002. godine povučeni što je rezultiralo naglim povećanjem broja novih ljekarni. Za razliku od drugih dviju država iz studije, postojeći broj ljekarni, zajedno s liječnicima koji imaju dozvolu za izdavanje lijekova u Irskoj, predstavlja dobru dostupnost. Postoje, međutim, pokazatelji koji govore da se ljekarne nagomilavaju u ekonomski privlačnim gradskim sredinama, a jedan od velikih izazova za budućnost je otvoriti zadovoljavajući broj ljekarni u slabo naseljenim područjima. U Irskoj se godišnje propiše 11,8 recepata po stanovniku, a izvan ljekarni se mogu izdavati samo bezreceptni lijekovi. I u Nizozemskoj postoji tradicionalno liberalan pristup uređivanju ljekarništva. Prodaja bezreceptnih lijekova i OTC-proizvoda izvan ljekarni dopuštena je više od stoljeća, tako da se lijekovi na recept izdaju u ljekarnama, a OTC proizvodi prodaju u drogerijama. Krajem devedesetih godina prošlog stoljeća ukinuti su kriteriji Kraljevskog nizozemskog farmaceutskog društva prema kojima se uređivalo osnivanje novih ljekarni i vlasništvo nad ljekarnama, no oni nikad nisu bili zakonom propisani. Od njihovog ukidanja u Nizozemskoj bilježi se stalan rast broja ljekarni, posebno u ekonomski privlačnim gradskim sredinama. Ljekarnički pomoćnici s dodatnom stručnom naobrazbom imaju pravo obavljati zadatke koji su drugdje isključivo u nadležnosti farmaceuta poput izdavanja lijekova na recept i savjetovanja pacijenata. Kad je Nizozemska u pitanju posebno je problematičan novi prijedlog zakona o ljekarničkoj djelatnosti prema kojem bi ljekarnici imali pravo na rad kao nadzorni ljekarnici u više ljekarni, čime se ne može osigurati stalna nazočnost ljekarnika u jednoj ljekarni. U toj zemlji se prosječno po stanovniku propiše 8,5 recepata.

Prevlast veledrogerija
Norveška se često navodi kao glavni primjer deregulacije ljekarničke djelatnosti, jer je prije liberalizacije 2001. godine ljekarnička djelatnost u Norveškoj bila strogo regulirana. Država je petogodišnjim planom uređivala otvaranje ljekarni čiji su vlasnici mogli biti samo farmaceuti. Usto, bilo je zabranjeno imati više ljekarni u vlasništvu. Ukidanje kriterija o osnivanju ljekarni dovelo je do naglog povećanja broja ljekarni, što je bilo dobro jer je ukupan broj ljekarni i dostupnost ljekarničke usluge u Norveškoj bila slaba. Dogodilo se, međutim, i to da su se ljekarne otvarale i nagomilavale u gradskim sredinama. Dogovorom između norveškog Ministarstva zdravstva i vlasnika ljekarničkih lanaca posljednjih nekoliko godina u slabo naseljenim područjima nije zatvorena nijedna ljekarna, no još uvijek svaka druga norveška općina nema svoju ljekarnu. Problem je i to što broj ljekarnika i drugog ljekarničkog osoblja ne može pratiti potrebe povećanog broja ljekarni. Jedan od glavnih učinaka deregulacije ljekarničke djelatnosti u Norveškoj je vertikalno povezivanje. U vrlo kratkom vremenu nastali su ljekarnički lanci koji su u većinskom vlasništvu triju velikih europskih ljekarničkih veledrogerija i na taj način dominiraju tržištem lijekova. U vlasništvu ljekarnika je samo 19 posto ljekarni, a tek dva posto nije uključeno u ljekarničke lance. Samo četiri godine nakon deregulacije, četiri od pet ljekarni u Norveškoj su dio ljekarničkog lanca, koji je u vlasništvu veledrogerija. Hrvatska ljekarnička komora najviše se pribojava da bi se slična priča mogla ponoviti i u Hrvatskoj. S druge strane, u Austriji, Finskoj i Španjolskoj, državama s reguliranim vlasništvom, svaka je ljekarna u vlasništvu samostalnog ljekarnika. U Irskoj 90 posto i u Nizozemskoj 77 posto ljekarni u vlasništvu su ljekarnika koji se često povezuju i stvaraju ljekarničke lance, kao odgovor na tržišnu dominaciju drugih sudionika. Potpuna sloboda u vlasništvu ljekarni, odnosno mogućnost da nefarmaceuti budu vlasnici ljekarni, u većini slučajeva vodi do vertikalnog povezivanja proizvođača, veledrogerija i ljekarni. Vlasništvo nad ljekarnama se prebacuje s ljekarnika na druge zainteresirane sudionike u opskrbi lijekovima, što vodi prema ograničavanju profesionalne slobode ljekarnika, jer on kao zaposlenik mora u svom radu slijediti poslovne ciljeve vlasnika ljekarne radi postizanja dogovorenog opsega prometa. To pak dovodi do promjena u postupku naručivanja lijekova i stimuliranju prodaje i reklamiranja određenih proizvoda, navodi se u studiji.

Gradska središta
Nadalje, vertikalno povezivanje može dovesti do sukoba interesa, pa je u mnogim državama liječnicima i proizvođačima zabranjeno vlasništvo nad ljekarnama. Preuzimanje ljekarni od strane veledrogerija i velikih lanaca otežava samostalnim ljekarnicima kupnju ljekarni, jer su veledrogerije i ljekarnički lanci u mogućnosti platiti velike iznose za ljekarne. Konačno, promjene u vlasništvu u toj djelatnosti dovode do podijeljenosti između interesa vlasništva i stručne odgovornosti ljekarnika što može biti uzrok lošeg upravljanja ili neznanja u ljekarnama, upozoravaju autori studije. Kad je u pitanju takozvano horizontalno povezivanje, odnosno povezivanje ljekarni i stvaranje ljekarničkih lanaca, zaključeno je da ono smanjuje profesionalnu slobodu ljekarnika i uzrok je velikoj fluktuaciji ljekarničkog osoblja što je nepovoljno za uspostavljanje prisnijeg odnosa s pacijentom. U državama s deregulacijom ljekarničke djelatnosti to je dovelo do značajno manjeg prilagođavanja ljekarničkih usluga individualnim potrebama korisnika. Konačno, u kombinaciji s vertikalnim povezivanjem, horizontalno povezivanje može postati prijetnja ako jedan ili više sudionika u ljekarničkom distribucijskom sustavu postanu veliki što dovodi do stvaranja tržišnog monopola.Ukidanje kriterija za osnivanje novih ljekarni obično vodi do otvaranja ljekarni u gradskim središtima i do povećanja u njihovoj gustoći. Povećanje broja ljekarni ne podrazumijeva i bolju dostupnost ljekarničkim uslugama za sve stanovnike, jer je ona tek selektivno poboljšana, jedan je od zaključaka studije. Nove ljekarne otvaraju se i nagomilavaju u gradskim središtima na račun sve slabije naseljenih područja gdje se ljekarne zatvaraju i preseljavaju u ekonomski privlačnije gradske sredine. Na ovaj način deregulacija vodi prema slabijoj opskrbi lijekovima u slabo naseljenim područjima u usporedbi s gradskim sredinama. Osim toga, prekomjeran rast broja ljekarni u pojedinom području može smanjiti ekonomsku sposobnost i opstojnost samostalnih ljekarni, njihovu slabiju opskrbljenost lijekovima, pa pacijenti moraju posjećivati više ljekarni kako bi dobili traženi lijek. Uočeno je također da povećanje broja ljekarni i povećana konkurencija među njima vodi prema smanjivanju broja ljekarnika i ostalog ljekarničkog osoblja po ljekarni. Raspoloživo ljekarničko osoblje rasporedit će se po više ljekarni, jer vlasnici ljekarni nastoje imati što manje troškova. Smanjeni broj ljekarničkog osoblja u ljekarni može voditi povećanju obima rada za ljekarničko osoblje, posebice ljekarnika, a smanjuje se i kvaliteta usluge. U studiji je zaključeno da je radno zadovoljstvo zaposlenih u ljekarnama u nekim dereguliranim državama smanjeno zbog povećane opterećenosti u radu i gubljenja profesionalne i stručne slobode pri izboru lijekova i drugih pripravaka koji se izdaju i prodaju.

Liberalizacija ne jamči niže cijene lijekova

Detaljna analiza promjene cijena četiri tržišno uspješna bezreceptna lijeka pokazala je da niti u jednoj od šest država u kojima je provedeno istraživanje u studiji nije došlo do očekivanog snižavanja cijena za najmanje dva od četiri izabrana bezreceptna lijeka koji su analizirani. Inače, Austrija i Finska imaju najstabilnije cijene, a Irska i Norveška pokazuju najvišu nestabilnost cijena i porast troškova za lijekove, što treba povezati i s rastom ekonomija u tim državama.

U Hrvatskoj najviše ljekarni u vlasništvu privatnih lanaca

promo

Hrvatska digitalizirala sustav prijevoza opasnih tvari

promo

Budućnost bankarstva je u dobrom korisničkom iskustvu

U Hrvatskoj ima 924 ljekarne ili jedna ljekarna na 5100 stanovnika što je nešto manje razvijenija mreža od prosjeka Europske unije gdje jedna ljekarna dolazi na 4300 stanovnika. Unatoč tome, dostupnost je razmjerno dobra, izuzev manjih mjesta i otoka čiji stanovnici, zahvaljujući aktualnoj regulaciji, do prve ljekarne moraju putovati kilometrima. Navodno je to bio glavni povod izmjeni Pravilnika o otvaranju novih ljekarni, a trenutno je između Ljekarničke komore i Ministarstva zdravstva dogovoreno da će se otvaranje novih ljekarni dopustiti samo u malim mjestima, a ne i u gradovima. Ljekarnička komora, naime, smatra, da bi se otvaranjem ljekarni na čitavom području Hrvatske, što bi po prvoj verziji Pravilnika značilo oko 400 novih ljekarni, otežao posao malim ljekarnama, odnosno najviše koristi imali bi ljekarnički lanci. Od 924 ljekarne najviše ih je u privatnim ljekarničkim lancima – 381, 219 ljekarničkih jedinica u vlasništvu je županija ili gradova, 179 je privatnih ljekarni te 145 ljekarni u zakupu. U svim većim gradovima u Hrvatskoj postoji manji ili veći lanac ljekarni koji je u vlasništvu lokalne zajednice, a najveći su u Zagrebu te u Splitsko-dalamatinskoj županiji gdje se Ljekarne prostiru na području Splita i u nekoliko manjih gradova. Svaki od ova dva lanca ima više od 30 ljekarni, a od privatnih lanaca najviše ljekarni ima Grupa Medika, čija članica Prima Pharme ima tridesetak ljekarni.

Zaključci studije

liberalizacija ljekarničke djelatnosti ne vodi uvijek većoj konkurenciji
deregulacija, liberalizacija i povećanje konkurencije ne jamči stabilnost i snižavanje cijena i troškova za lijekove
regulacija omogućava farmaceutu da svoje djelovanje usmjeri na stručan rad i savjetovanje pacijenata i korisnika.
u deregulaciji je najvažnije osigurati ekonomsku opstojnost i postavljene poslovne ciljeve vlasnika, odnosno profit
dostupnost ljekarničkim uslugama bolja je u državama s reguliranom ljekarničkom djelatnošću
u državama s reguliranom ljekarničkom djelatnosti postignuta je ravnomjerna raspoređenost ljekarni s obzirom na potrebe stanovnika
kvaliteta ljekarničke usluge bolja je u državama s reguliranom ljekarničkom djelatnosti
cijene lijekova i OTC-a stabilnije su u državama s reguliranom ljekarničkom djelatnosti

Austrija i Finska najbolje opskrbljene

U usporedbi s drugim državama iz studije, Norveška – s obzirom na gustoću ljekarni i 8500 stanovnika po ljekarni – nema dovoljno razvijenu ljekarničku mrežu. Najbolje razvijenu mrežu po gustoći ljekarni ima Španjolska s 2050 stanovnika po ljekarni, slijede Irska s 3000 i Austrija s 3700 stanovnika po ljekarni. Ljekarnička mreža najstabilnija je u Španjolskoj i Austriji. Od promatranih država, najbrža dostupnost lijekovima i medicinskim proizvodima osigurana je u Austriji i Finskoj, te u Španjolskoj i Nizozemskoj. Međutim, studija zaključuje da deregulacija u ljekarničkom sektoru nije ispunila svoja očekivanja. Deregulacijom ljekarničke djelatnosti nisu postignuta dva najvažnija cilja – bolja konkurentnost i kontrola troškova za lijekove. Nasuprot tome, neželjene posljedice deregulacije su pojava preuzimanja tržišta od strane novih sudionika i njihova dominacija u ljekarničkoj djelatnosti, što uzrokuje smanjenu konkurenciju i neravnomjernu gustoću ljekarničke mreže što znači da nije postignut cilj koji je derugalacija trebala postići.