Privatno i javno zdravstvo u Hrvatskoj žive u neugodnom suživotu već desetljećima. Izraženi svjetonazorski stavovi otežavaju svaki iskorak nabolje zato što onemogućuju produktivnu raspravu. Jedni na privatni sektor gledaju s nepovjerenjem i optužuju ga za pohlepu, a drugi javni sektor smatraju neučinkovitim, korumpiranim i poslovno nesposobnim.
Treba biti iskren pa priznati da raširena sumnjičavost prema privatnom, kao i predrasude prema javnom zdravstvu donekle imaju objektivno uporište u iskustvima pacijenata. Pravila suradnje loše su postavljena ili ne postoje, a učinkovitog nadzora ni nad jednim ni nad drugim sektorom nema pa objektivno loša iskustva nisu rijetka.
Dva poučna primjera
Evo dvaju primjera kako nedostatak pravila, slab menadžment i gramzivost dovode do loše percepcije oba sustava. Početkom 90-ih roditelji su me vodili na preventivni pregled u privatnu ordinaciju kod uglednog profesora oftalmologije naše stožerne zdravstvene ustanove s obzirom na to da su liste čekanja i tada bile goleme (i nisu bile slučajne). Profesor nam je, unatoč mojim zdravim očima, pokušao prodati “naočale za igranje na računalu”. Mnogo kasnije, na magisteriju iz upravljanja zdravstvenim sustavima, shvatio sam da sam na vlastitoj koži iskusio fenomen koji se u zdravstvenoj ekonomiji zove “potražnja inducirana od pružatelja usluga”, pri kojoj liječnik, zbog zarade, potiče pacijenta na plaćanje većeg opsega usluga nego što bi bilo medicinski korisno.
Neuspješno: ni danas, 40-ak godina poslije, ne nosim naočale. Koji mjesec kasnije mojoj majci igrom slučaja zaista je zatrebao CT. Na dugo iščekivani dan pretrage, nakon nekoliko sati čekanja, medicinska sestra objavila je naručenim pacijentima da je uređaj pokvaren, da su vrlo male šanse da taj dan proradi, no da se pretraga može obaviti i nekoliko stotina metara nizbrdo u privatnoj poliklinici jednog drugog poznatog profesora.
Većina pacijenata uz negodovanje je ustala i odšetala do bankomata, a potom do profesora, dok je moja majka uspješno obavila pretragu na javnom uređaju koji se čudesno oporavio nekoliko sati kasnije. Moguće je da je bila riječ o korupciji. Mnogo kasnije, prvog dana spomenutog magisterija, gledao sam na BBC-ju kako je sličan slučaj u Londonu (s tom razlikom što se ondje uređaj doista pokvario) završio kao prva, udarna vijest u vijestima.
Bez obzira na navedeno, mjesta za suradnju privatnog i javnog zdravstva itekako ima, i to na obostranu korist i zadovoljstvo. No, kao što se naslućuje iz ova dva osobna primjera, ta suradnja zahtijeva kvalitetnu regulaciju i budnu kontrolu kako bi se osigurala pravedna pravila igre za sve, a osobito da bi se zaštitili interesi i prava bolesnika. Tri su područja u kojima smatram da privatni sektor može biti osobito koristan javnom zdravstvenom sustavu i cijelome društvu: pružanje zdravstvenih usluga za koje u javnom sektoru nedostaje kapaciteta, javno-privatna partnerstva i dopunski rad liječnika.
U većini zapadnoeuropskih zemalja ugovaranje privatnika da pružaju javno financirane usluge odavno je standardna praksa. Primjerice, više od 40 posto njemačkih bolnica koje rade za zdravstvena osiguranja privatne su profitne ustanove. U Francuskoj privatne ustanove pružaju otprilike 35 posto svih bolničkih usluga. Engleski NHS od osnutka ugovara i privatne ustanove koje danas pružaju gotovo sve usluge primarne zdravstvene zaštite.
Kod nas bi se ugovaranjem privatnika mogao brzo i učinkovito nadoknaditi barem manjak kapaciteta javnog zdravstvenog sustava koji uzrokuju duge liste čekanja za pojedine preglede, dijagnostiku ili zahvate. Ako je nesrazmjer ponude i potražnje trajan, treba razmisliti o jačanju kapaciteta javnog sustava i procijeniti je li isplativije usluge kupovati na privatnom tržištu ili proširiti javne kapacitete. No, graditi nove kapacitete koji bi većinu vremena bili prazni samo da se riješe povremena vršna opterećenja bilo bi rasipanje novca.
Da bi se ugovaranje privatnih ustanova provelo kako treba, potrebno je provesti stručnu analizu ponude i potražnje koju bi trebalo i predstaviti javnosti, organizirati javne i transparentne natječaje za potencijalne ponuditelje i korektno odrediti cijene kako privatnici ne bi ostvarivali ekstraprofite. Imamo li danas provedeno išta od toga? Znamo li kako su se rijetki sretni privatnici dokopali aktualnih ugovora s HZZO-om?
Koncept javno-privatnog partnerstva (JPP) u hrvatskom zdravstvu potpuno je zagađen zbog višedesetljetne afere povezane s pružanjem usluga PET-CT dijagnostike. U Europi je prilično raširen, no dugoročna partnerstva ne ugovaraju se izravnom pogodbom iza zatvorenih vrata, već putem javnih natječaja. Evo samo nekoliko primjera. Britanska vlada provela je u 1990-ima i 2000-ima više od 130 zdravstvenih projekata JPP-a kapitalne vrijednosti veće od 12 milijardi funti. Uglavnom se radilo o izgradnji i održavanju bolnica. Za istu svrhu, ali i pružanje nezdravstvenih usluga, JPP je korišten i u Španjolskoj, Francuskoj, Irskoj, Njemačkoj, Italiji itd.
Dopunski rad liječnika
Nadalje, predmet projekata bile su i kliničke usluge: slikovna dijagnostika, laboratorijske analize, radioterapija, dijaliza itd. Portugalski model, implementiran oko 2010., posebno je zanimljiv jer je uz izgradnju i održavanje uključivao i klinički menadžment u četiri velike bolnice.
Službena evaluacija programa zaključila je da je u razdoblju od 2011. do 2017. rezultirao uštedama većima od 460 milijuna eura te da su bolnice u okviru JPP-a pokazale bolje medicinske rezultate od javnih bolnica s kojima su uspoređivane.
Osnovna ideja vodilja JPP-ova je osigurati pružanje nemedicinskih i medicinskih usluga učinkovitije nego što su ih tradicionalno pružale javne ustanove. Ključno je da se učinkovitost definira prema traženim rezultatima bez strogog definiranja ulaznih resursa (npr. vrste i broja dijagnostičke opreme), koliko god je to moguće. To omogućuje privatnom partneru da bude inovativan i odgovori na zahtjeve što učinkovitije. Također, JPP-ovi omogućuju raspodjelu kapitalnih izdataka infrastrukturnog projekta tijekom životnog vijeka imovine, umjesto da se njihov cjelokupan iznos odmah tereti na javni proračun. Plaćanje ovisi o ispunjavanju ključnih pokazatelja uspješnosti koji se usredotočuju na dostupnost, kvalitetu i učinkovitost usluga.
Nijedna zemlja EU-a ne zabranjuje dopunski rad liječnika. Slovenija je jedina koja je to dvaput pokušala, a sudovi su oba puta srušili zabranu. U Austriji i Italiji liječnici zaposleni u javnom sustavu već desetljećima mogu privatno raditi poslijepodne u javnoj bolnici po cjeniku objavljenom na mrežnoj stranici bolnice uz podjelu prihoda. Nešto više od pola zemalja EU-a uopće ne regulira pitanje dopunskog rada, a u ostalima je za dopunski rad potrebna dozvola poslodavca koja se daje prema različitim kriterijima.
I Hrvatska se odlučila za posljednju varijantu. Rješenje za koje smo se odlučili nije najsretnije: uzima u obzir radni učinak liječnika i liste čekanja odjela na kojem je zaposlen. Prvo izravno ovisi o samom liječniku, ali itekako i o šefu odjela koji de facto određuje koliko će tko operirati, pregledavati itd. Drugo je gotovo posve izvan liječnikove kontrole i ovisi primarno o resursima i kvaliteti upravljanja na odjelu na kojem radi. Tržišne utakmice između privatnog i javnog poslodavca, smatram, nema ako prvog plaćaju pacijenti iz džepa, a drugog HZZO. Stoga nema ni sukoba interesa. Ako se posao obavlja etično, praksa je dobra i za pacijente.
Vrijeme je da u Hrvatskoj bolje iskoristimo kapacitete, znanje i sposobnosti privatnog sektora, uz kvalitetno ugovaranje i kontrolu. U redu je da privatni poduzetnik pritom zaradi dobit ako nas to ne košta više nego kada usluge pružaju javne ustanove. Naime, uloga HZZO-a u našem zdravstvu nije da osigurava financiranje javnih bolnica preplaćivanjem neučinkovitih usluga, već da pacijentima osigura što više kvalitetnih i suvremenih zdravstvenih usluga i proizvoda s najvećim mogućim pozitivnim utjecajem na njihovo zdravlje, neovisno o tome tko ih pruža.
