Rak se često naziva epidemijom 21. stoljeća, a brojke oboljelih u Hrvatskoj su i dalje visoke. Gdje griješimo, a gdje postižemo napretke? O izazovima suvremene onkologije razgovarali smo s izv. prof. dr. sc. Ivanom Milasom, jednim od vodećih hrvatskih kirurga, voditeljem Odjela Kirurške onkologije i onkoplastike u KBC Sestre Milosrdnice. U svom radu spaja tri ključna stupa medicine: vrhunsku kliničku praksu, znanstveni rad i edukaciju novih generacija.
Specijalist je opće kirurgije, subspecijalist plastične, estetske i rekonstrukcijske kirurgije te subspecijalist onkološke kirurgije. Kao voditelj kolegija Kirurgija na Medicinskom fakultetu Hrvatskog katoličkog sveučilišta i glavni urednik uglednog časopisa Libri Oncologici, spaja vrhunsku kliničku praksu, znanstveni rad i edukaciju budućih liječnika. Dr. Milas cijenjeni je stručnjak koji svojim radom bitno pridonosi razvoju onkološke i rekonstrukcijske kirurgije u Hrvatskoj.
Može li se reći da je rak “epidemija” 21. stoljeća u smislu kronične bolesti modernog društva? I kako Hrvatska stoji u odnosu na svijet?
Rak je na drugome mjestu uzročnika smrti. Što se tiče raka dojke, tu se zaista možemo pohvaliti jer spadamo među zemlje koje imaju praktički najbolje liječenje raka dojke u Europi. To nije slučajno. U Hrvatskoj se ta problematika dosta spominje, žene su jako organizirane, postoje udruge žena liječenih od raka dojke. Ima zlatnih primjera. Na primjer, na otoku Hvaru žene su organizirane tako da ne moraju nigdje ići, mogu napraviti mamografiju i ultrazvuk na otoku. Udruge žena oboljelih od raka dojke odlično funkcioniraju tako da žene koje se susretnu sa takvom problematikom, zbilja ih te udruge, naravno i obiteljski liječnici su tu, upute ih, gdje se trebaju javiti, načine što trebaju obaviti i kako kroz to prolaziti. Žene relativno brzo dođu do informacija i pomoći. Ne moraju to prolaziti same, puno proučavati po internetu nego u nekoliko klikova brzo dođu do potrebnih informacija.
Koji su najčešći karcinomi kod muškaraca, a koji kod žena?
Kod muškaraca je rak prostate posljednjih 5-6 godina na prvome mjestu. Kod žena je rak dojke dominantan, više od 3000 žena godišnje oboli od njega. Nešto manji broj je kada je u pitanju rak prostate u muškaraca – oko 2700 novooboljelih godišnje.
Što je osnovni uzrok nastanka malignih bolesti?
Kad pričamo o malignim bolestima općenito, glavni je neprijatelj starenje. Stanice sekim danom dijele. Režemo nokte, šišamo kosu, koža nam se ljušti, to je proces dijeljenja stanica. Što se stanica više puta podijeli, veća je šansa da dođe do pogreške u podjeli kromosoma i mutacije. Osnovni uzrok je starenje stanica i njihovo stalno dijeljenje. Naravno, postoje i specifični tumori, posebno oni vezani za nasljedne gene. Oni imaju nekakve druge mehanizme nastanka. Ako pričamo o nasljednom karcinomu, u nekim obiteljima može se prenositi jedan gen koji je defektan. Tako nastaju neki tipovi karcinom dojke, karcinom jajnika koji se prenosi preko tih nasljednih gena. U načelu nam je defektan gen popravljač mutacija. Po nekoj teoriji svakom od nas svaki dan nastane neka loša mutacija, no imamo te popravljače mutacija koji to riješe, pomognu da se to ispravi. Ako nam je defektan taj gen koji popravlja mutacije, taj BRCA gen, u principu se te mutacije brže akumuliraju, brže nastaju i možemo kao mlađi oboljeti od tih tumora. Naravno, vodeći neprijatelj ako pričamo o malignim bolestima, je to što starimo. Opet, unutar malignih tumora imamo neke podskupine, neke specifične tumore, kao što su dječji ili spomenuti tumori vezani za nasljedne gene.
Koliko su nasljedni faktori važni, posebno kod raka dojke?
Ako pričamo o nasljednim karcinomima dojke i jajnika, tu je defektan gen koji je “popravljač mutacija”. Najpoznatiji su BRCA1 i BRCA2, ali postoje i drugi geni (PALB2, CHEK2 i slični) koji imaju slabiji utjecaj. Kada pričamo o mogućnosti dobivanja nasljednog tumora, govorimo o otprilike 5% do 10 posto slučajeva. Različita je snaga tih gena. BRCA1 i BRCA2 imaju najjaču ekspresiju i najviše utječu na maligne tumore, no postoji i cijeli niz gena koji su nešto slabiji (PALB2, CHEK2), ali isto mogu doprinijeti da se tumor razvije u mlađoj dobi. Ako pričamo o BRCA1 genu, on je najsnažniji i vjerojatnost je prilično velika – ide preko 60 posto za razvoj raka dojke tijekom života.
Koga najčešće zahvaća bolest?
Rak dojke najviše pogađa starije žene a najviše u dobi od 50–70 godina, ali zahvaća sve dobne skupine. Muškarci nešto više obolijevaju od malignih bolesti. Rak dojke ostaje vodeći kod žena, a prostate kod muškaraca.
Prisutan je trend preventivno uklanjanje dojki, Angelina Jolie je to napravila, čujemo i da je to trend u susjednim zemljama. Koliko je to dobar put prevencije?
Postoje kriteriji po kojima djelujemo preventivno. Odluka o eventualnoj preventivnoj operaciji mora biti individualna, uzima se u obzir dob najbližeg člana obitelji koji je obolio i u kojoj dobi je obolio te mnogi drugi faktori. Razmišlja se na način da, ako je mama ili sestra oboljela u određenoj dobi, sljedeći član obitelji profilaktičku operaciju napravi nekoliko godina prije te dobi. Obilježje nasljednih karcinoma dojke je to da se javljaju u ranoj dobi i da su to prilično zloćudni, maligni podtipovi, poput onih trostruko negativnih. Priča nije jednostavna i pri odluci o operaciji treba biti pažljiv. Veliki su napretci napravljeni u području znanja o mehanizmima nastanka malignih tumora, posljednjih deset godina, tako da se zna mehanizam nastanka naslijednih oblika raka dojke iz onih razloga što smo rekli.
A s druge strane, zato što smo sve stariji, i stanice su starije. Puno su se puta podijelile, skupilo se tih slučajnih mutacija. Tako da većina ljudi obolijeva od maligne bolesti radi starenja, no od prilike negdje manji postotak obolijeva od nasljednih tumora i pričamo o otprilike 5 posto obitelji. Danas većina većih onkoloških centara ima genetsko-onkološko savjetovanje. Osoba koja je nositelj mutacije mora znati s čime ima posla. To ne znači da samo stanice dojke imaju mutaciju; ta osoba mora biti svjesna da svaka njezina tjelesna stanica ima tu mutaciju. Zato se može razviti rak dojke ili jajnika, ali te osobe mogu razviti i rak gušterače, endometrija ili melanom. U svakom slučaju, niz faktora treba uzeti u obzir.
Koji su noviteti u liječenju u Hrvatskoj?
U Hrvatskoj to dosta dobro funkcionira, govoreći o segmentu dijagnostike, o segmentu napretka u saznanjima kako se rak dojke ponaša i koji su lijekovi dobri. Isto je tako dobro, gledajući lijekove koje su odobreni u Hrvatskoj, koje je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje odobrio, stojimo uz bok vodećih europskih zemalja, dakle najbogatijih poput Njemačke i Francuske. I mislim da su lijekovi koji su i tamo dostupni, dostupni i kod nas. U tom smislu, žene iz Hrvatske zbilja nemaju potrebe ići ni na kemoterapiju, ni na kasnije neke dugotrajne antihormonske terapije, ili po pametne lijekove negdje vani, nego zbilja u Hrvatskoj sve mogu dobiti.
Kako gensko profiliranje i imunoterapija mijenja ishode? Za koje pacijente donose najveću korist?
Opet ćemo se vratiti na onu problematiku gore, nastanka raka dojke. Dakle, rak dojke koji je nastao kao posljedica nekog genskog poremećaja, to je mlada dob i dosta maligni tip tumora. I čim imamo susret s mladom osobom, još posebno ako u obitelji ima neke znakove da je netko bolovao od raka dojke, od muških raka prostate, melanoma, raka gušterače, uvijek treba razmišljati da se možda ne provlači neki takav gen kroz obitelj. I danas je jedan od standarda postao da se takve bolesnike upućuju u genetsko-onkološko savjetovanje, gdje se uzme obično krv, a moguće je uzeti i uzorke pljuvačke, dlake, to su takvi testovi. Najčešće se uzima krv i onda se odredi je li osoba nosilac mutaciju. Opet govoreći detaljnije o tumorima, nastanak malignih tumora je uvijek posljedica neke mutacije.
Ali kad pričamo o mladim osobama, malignim tipovima tumora, nekako najčešće sumnjamo da nije nekakva nasljedna mutacija. U takvim slučajima se napravi genetsko testiranje i testiranje u samom tumoru i danas nerijetko kad se otkrije da je osoba nosilac mutacije. Ona ima pravo, naravno po osobinama tumora, ili na imunoterapiju, ili na pametne lijekove, dakle na ciljane terapije. Takve terapije su dostupne u onkološkim centrima u Hrvatskoj. Isto tako su mogući i operativni zahvati, gdje se može napraviti tzv. risk reduction operacija, gdje se odstranjuje organ. Ako pričamo o ginekološkoj problematici, govorimo o laparaskopskom odstranjenju jajnika, ako govorimo o dojkama, pričamo o tipovima odstranjenja dojki gdje se radi i jedan od tipova rekonstrukcije.
Spomenuli ste da Hrvatska dobro stoji kada je u pitanju svjesnost o potrebi pregleda i kampanjama prevencije… Koje bi bile vaše preporuke po pitanju prevencije?
Dijagnostika se jako popravila. Danas su mamografija i ultrazvuk dostupan većini žena, čak i u ruralnim područjima i na otocima. Za mlađe žene bolji je ultrazvuk, od 40. godine mamografija postaje vrlo precizna i preporučio bih da se radi svake dvije godine. Žene se bolje odazivaju na preventivne preglede od muškaraca. Muškarcima bih savjetovao, od 45. do 50. godine redovito idite na preventivne preglede, posebno kolonoskopiju te mjerenje PSA testa za prostatu. Muškarci se često osjećaju macho i čvrsti, ili su pak u strahu pa kasnije dolaze. Na kraju, kad se podvuče crta, više muškaraca tijekom života oboli i umre od malignih bolesti nego žena. Prevencija i rani probiri mogu značajno smanjiti i teret na zdravstveni sustav. Zdrav stil života, nepušenje, tjelesna aktivnost, zdrava prehrana mogu smanjiti rizik od oboljenja za 30-40 posto.
U suvremenim kompanijama sve više je mogućnosti mobilnih mamografskih pregleda, gdje im dolaze izravno na posao. Zašto ta praksa nije rasprostranjena i kada je u pitanju pregled prostate?
Nisam siguran zašto je tako. Mislim da je više problem razmišljanja i nedovoljno razvijene svijesti o samoj bolesti. Minimalno za muškarce, posebno s obiteljskim opterećenjem, bilo bi da nakon 45.-50. godine jednom godišnje idu na vađenje tumorskog markera i pregled urologa. Svi ostali nakon 50. godina barem jednom u dvije godine – vađenje tumorskog markera i pregled urologa.
Koliko možete operirati u danu?
Neke dane radim u operacijskoj sali i osam sati ako treba, a i duže. Možeš tako i još jedan dan, ali onda kreće zamor. U kirurgiji treba biti i samokritičan i naći neku mjeru u tome. I na kraju, nitko od nas nije sam taj na kojemu sve leži, stup. Obično imamo u operacijskoj sali jednog ili dva asistenta, te cijeli tim u operacijskoj sali koji vodi brigu sa sve ide u redu.
Kada očekujete da će AI preuzeti dio posla? Robotska kirurgija?
Za sada ne očekujem previše kada su u pitanju kirurške operacije, recimo raka dojke. Robotski sustavi su i dalje dosta zahtjevni i traže dosta vremena za postavljanje. Što se tiče prostate, prednost robotske kirurgije je da jednom kad se stave robotske ruke i sve namjesti robotom može upravljati netko i iz New Yorka, ili Japana, netko tko ima puno iskustva u tome. Prednost robotske kirurgije prostate je u tome da se može kod muškaraca sačuvati koji živac više, u smislu da ima nakon operacije bolju kontrolu mokrenja i bolju seksualnu/erektilnu funkciju kasnije. Tradicionalnim načinom operiranja se više toga može oštetiti. Kod nekih kultura je zanimljiva operacija štitnjače kroz pazuh radi raznih razloga neprihvaćanja ožiljka na vratu. Mislim da takvi trendovi neće ući u širu primjenu. Ali za sada imamo raznih trendova.
Kako se nosite sa zahtjevima radnog okruženja?
Operacijska sala je fizički zahtjevna, dakle morate stajati na nogama, u jednom pogrbljenom položaju, tako da vam stradaju i leđa i vratna kralježnica. I morate voditi brigu o tijelu i biti u odličnoj kondiciji. Dosta se rekreiram, član sam nekih klubova, u rekreativnom smislu. To je dobra poticajna atmosfera. Član sam triatlon kluba Zrinski, dobra je atmosfera za plivanje, biciklističke ture, trčanje. Bicikliram na Sljeme, to je odlična dionica. Bitno je da čovjek provede nekoliko puta tjedno u dobroj šetnji, u prirodi, u planini. Na nekih sat i pol, dva, tri, od Zagreba ima krasnih mjesta, za izlete, planinarenje biciklizam. Za preporučiti su izvor Kupe, nacionalni park Risnjak ili tako neka mjesta kao što su Pokupsko, Plitvice… Hrvatska ima super mjesta za izlete.
