Rak se često naziva epidemijom 21. stoljeća, a brojke oboljelih u Hrvatskoj i dalje su visoke. Gdje griješimo, a gdje postižemo napretke? O izazovima suvremene onkologije razgovarali smo s izv. prof. dr. sc. Ivanom Milasom, jednim od vodećih hrvatskih kirurga, voditeljem Odjela kirurške onkologije i onkoplastike u KBC-u Sestre Milosrdnice. Specijalist je opće kirurgije, subspecijalist plastične, estetske i rekonstrukcijske kirurgije te subspecijalist onkološke kirurgije. Kao voditelj kolegija Kirurgija na Medicinskom fakultetu Hrvatskog katoličkog sveučilišta i glavni urednik uglednog časopisa Libri Oncologici, spaja vrhunsku kliničku praksu, znanstveni rad i edukaciju budućih liječnika.
Može li se reći da je rak “epidemija” 21. stoljeća u smislu kronične bolesti modernog društva? I kako Hrvatska stoji u odnosu na svijet?
Rak je na drugome mjestu uzročnika smrti. Što se tiče raka dojke, tu se zaista možemo pohvaliti jer spadamo među zemlje koje imaju praktički najbolje liječenje raka dojke u Europi. To nije slučajno. U Hrvatskoj se ta problematika dosta spominje, žene su jako organizirane, postoje udruge žena liječenih od raka dojke. Ima zlatnih primjera. Na primjer, na otoku Hvaru žene su organizirane tako da ne moraju nigdje ići — mogu napraviti mamografiju i ultrazvuk na otoku. Udruge žena oboljelih od raka dojke odlično funkcioniraju, tako da žene koje se susretnu s takvom problematikom te udruge — naravno uz obiteljske liječnike — upute gdje se trebaju javiti, što trebaju obaviti i kako kroz to prolaziti. Žene relativno brzo dođu do informacija i pomoći. Ne moraju to prolaziti same ni puno proučavati po internetu, nego u nekoliko klikova brzo dođu do potrebnih informacija.
Koji su najčešći karcinomi kod muškaraca, a koji kod žena?
Kod muškaraca je rak prostate posljednjih pet-šest godina na prvome mjestu. Kod žena je rak dojke dominantan – više od 3000 žena godišnje oboli od njega. Nešto manji broj je kada je u pitanju rak prostate u muškaraca – oko 2700 novooboljelih godišnje.
Što je osnovni uzrok nastanka malignih bolesti?
Kad pričamo o malignim bolestima općenito, glavni je neprijatelj starenje. Stanice se svakim danom dijele. Režemo nokte, šišamo kosu, koža nam se ljušti – to je proces dijeljenja stanica. Što se stanica više puta podijeli, veća je šansa da dođe do pogreške u podjeli kromosoma i mutacije. Osnovni uzrok je starenje stanica i njihovo stalno dijeljenje.
Naravno, postoje i specifični tumori, posebno oni vezani za nasljedne gene. Ako pričamo o nasljednom karcinomu, u nekim obiteljima može se prenositi jedan gen koji je defektan. Tako nastaju neki tipovi karcinoma dojke i karcinoma jajnika. Po nekoj teoriji svakom od nas svaki dan nastane neka loša mutacija, no imamo gene popravljače mutacija koji to riješe. Ako nam je defektan taj gen koji popravlja mutacije — tzv. BRCA gen — mutacije se brže akumuliraju i možemo kao mlađi oboljeti od tih tumora.
Koliko su nasljedni faktori važni, posebno kod raka dojke?
Ako pričamo o nasljednim karcinomima dojke i jajnika, tu je defektan gen koji je „popravljač mutacija”. Najpoznatiji su BRCA1 i BRCA2, ali postoje i drugi geni (PALB2, CHEK2 i slični) koji imaju slabiji utjecaj. Kada pričamo o mogućnosti dobivanja nasljednog tumora, govorimo o otprilike 5 do 10 posto slučajeva. BRCA1 i BRCA2 imaju najjaču ekspresiju i najviše utječu na maligne tumore, no postoji i cijeli niz gena koji su nešto slabiji, ali isto mogu doprinijeti da se tumor razvije u mlađoj dobi. Ako pričamo o BRCA1 genu, on je najsnažniji i vjerojatnost razvoja raka dojke tijekom života ide preko 60 posto.
Koga najčešće zahvaća bolest?
Rak dojke najviše pogađa žene u dobi od 50 do 70 godina, ali zahvaća sve dobne skupine. Muškarci nešto više obolijevaju od malignih bolesti općenito. Rak dojke ostaje vodeći kod žena, a prostate kod muškaraca.
Prisutan je trend preventivnog uklanjanja dojki – Angelina Jolie je to napravila, a čujemo i da je to trend u susjednim zemljama. Koliko je to dobar put prevencije?
Postoje kriteriji po kojima djelujemo preventivno. Odluka o eventualnoj preventivnoj operaciji mora biti individualna – uzima se u obzir dob najbližeg člana obitelji koji je obolio i mnogi drugi faktori. Razmišlja se na način da, ako je mama ili sestra oboljela u određenoj dobi, sljedeći član obitelji profilaktičku operaciju napravi nekoliko godina prije te dobi.
Obilježje nasljednih karcinoma dojke je to da se javljaju u ranoj dobi i da su to prilično zloćudni, maligni podtipovi, poput onih trostruko negativnih. Priča nije jednostavna i pri odluci o operaciji treba biti pažljiv.
Većina većih onkoloških centara danas ima genetsko-onkološko savjetovanje. Osoba koja je nositelj mutacije mora znati s čime ima posla – ta osoba mora biti svjesna da svaka njezina tjelesna stanica ima tu mutaciju. Zato se može razviti rak dojke ili jajnika, ali te osobe mogu razviti i rak gušterače, endometrija ili melanom.
Koji su noviteti u liječenju u Hrvatskoj?
U Hrvatskoj to dosta dobro funkcionira – govoreći o segmentu dijagnostike, napretku u saznanjima kako se rak dojke ponaša i koji su lijekovi dobri. Gledajući lijekove koje je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje odobrio, stojimo uz bok vodećih europskih zemalja poput Njemačke i Francuske. Žene iz Hrvatske zaista nemaju potrebe ići ni na kemoterapiju, ni na kasniju dugotrajnu antihormonsku terapiju negdje vani – sve mogu dobiti u Hrvatskoj.
Kako gensko profiliranje i imunoterapija mijenjaju ishode? Za koje pacijente donose najveću korist?
Kad imamo susret s mladom osobom, posebno ako u obitelji ima znakova da je netko bolovao od raka dojke, melanoma, raka gušterače ili raka prostate, uvijek treba razmišljati da se možda ne provlači neki takav gen kroz obitelj. Danas je standard da se takve bolesnike upućuje u genetsko-onkološko savjetovanje, gdje se uzme krv ili pljuvačka i odredi je li osoba nositelj mutacije.
Ako se otkrije da je osoba nositelj mutacije, ona ima pravo – po osobinama tumora – na imunoterapiju ili ciljane terapije. Takve terapije dostupne su u onkološkim centrima u Hrvatskoj. Isto su tako mogući i operativni zahvati, tzv. risk reduction operacije, gdje se uklanja organ – laparaskopsko odstranjenje jajnika ili različiti tipovi odstranjenja dojki uz rekonstrukciju.
Kako stoje Institut za tumore i naše bolnice s aparatima za zračenje?
Zadnjih dvije godine u Hrvatskoj se postavlja oko 20 novih aparata za zračenje. Klinika za tumore uključena je u taj projekt – prije nekoliko mjeseci završeno je postavljanje dva aparata, tako da su sada u funkciji tri aparata za zračenje nove generacije.
Koje su vaše preporuke po pitanju prevencije?
Dijagnostika se jako popravila. Danas su mamografija i ultrazvuk dostupni većini žena, čak i u ruralnim područjima i na otocima. Za mlađe žene bolji je ultrazvuk, a od 40. godine mamografija postaje vrlo precizna – preporučio bih da se radi svake dvije godine.
Muškarcima bih savjetovao: od 45. do 50. godine redovito idite na preventivne preglede, posebno kolonoskopiju i mjerenje PSA testa za prostatu. Na kraju, više muškaraca tijekom života oboli i umre od malignih bolesti nego žena. Zdrav stil života, nepušenje, tjelesna aktivnost i zdrava prehrana mogu smanjiti rizik od oboljenja za 30 do 40 posto.
Kada očekujete da će AI preuzeti dio posla? Robotska kirurgija?
Za sada ne očekujem previše kada su u pitanju kirurške operacije raka dojke. Robotski sustavi i dalje su dosta zahtjevni i traže dosta vremena za postavljanje. Što se tiče prostate, prednost robotske kirurgije je da jednom kad se namjesti, robotom može upravljati netko i iz New Yorka ili Japana. Prednost robotske kirurgije prostate je u tome da se može kod muškaraca sačuvati koji živac više – u smislu bolje kontrole mokrenja i bolje erektilne funkcije poslije operacije.
Kako se nosite sa zahtjevima radnog okruženja?
Operacijska sala je fizički zahtjevna – morate stajati na nogama u pogrbljenom položaju, tako da stradaju i leđa i vratna kralježnica. Dosta se rekreiram, član sam triatlon kluba Zrinski – dobra atmosfera za plivanje, biciklističke ture i trčanje. Bicikliram na Sljeme, to je odlična dionica. Bitno je da čovjek nekoliko puta tjedno provede sat i pol do tri sata u dobroj šetnji, u prirodi. Od Zagreba ima krasnih mjesta – izvor Kupe, Nacionalni park Risnjak, Pokupsko, Plitvice…
