Hrvatske bolnice već desetljećima troše više nego što imaju. Za probleme se uobičajeno krive (pre)skupi lijekovi s obzirom na to da se na njih gomilaju dugovanja, no bolnice, od kojih nekima samo na plaće ode i više od 90% proračuna, otežu s plaćanjem upravo lijekova isključivo zato što jedino njih mogu nekažnjeno ne plaćati.
Kako stvari funkcioniraju
Plaće se moraju podmiriti. Struja se mora platiti. Veledrogerija, pak, može pričekati. Naime, ne smije se zamjeriti kupcu jer lijekove nema prodati kome drugome. Problem je u obrascu upravljanja koji se godinama tolerira. U sustavu u kojem se politička lojalnost i lokalni mir cijene više od odgovornog poslovanja, rasipanje, bjesomučno zapošljavanje i odgađanje plaćanja lijekova postaju racionalna ravnateljska strategija. No, trgovci dulje čekanje ugrade u cijenu sljedeće kutije lijeka. I oni, kao i ravnatelji, naime, znaju da će na kraju sve platiti Ministarstvo financija kada bude sanacija.
Jedna od prvih lekcija koju vas nauče na svakom magisteriju iz ekonomike zdravstva je da je potražnja za zdravstvenom zaštitom neograničena. Iskustvo pak upućuje na to da je dodatno potpaljuje politika koja uporno odašilje poruku da svi imaju pravo na sve, i to uglavnom o državnom trošku. Primijetite da je u 2023. udio javne potrošnje u Hrvatskoj bio veći (85%) od prosječnog udjela javne potrošnje u EU-u (80%)! Sredstva za zdravstvenu zaštitu, s druge strane, veoma su ograničena, a bolnicama upravljamo i klinički i financijski, blago rečeno, neučinkovito. Koliko neučinkovito, teško je reći.
Ozbiljne analitike u našem sustavu nema već dugo. Udruga poslodavaca u zdravstvu jedina je organizacija koja je u prošlosti objavljivala kakve-takve analize poslovanja bolnica, no u posljednje vrijeme odustala je od, očito, ćorava posla. Također, negdje u mandatu prošlog ministra prestali smo brojati sanacije zdravstva, a čini se i napustili ikakve ideje da bi se što računalo, reformiralo ili da bi se uspostavljala fiskalna disciplina. Bilo mu je očito prečeg posla. Nemamo razloga biti zadovoljni. Dobar indikator kvalitete upravljanja sustavom je činjenica da nacionalni sustav akreditacije nismo nikada uspjeli uspostaviti, što postaje standard i u zemljama u razvoju, a da tek manji broj javnih bolnica ima međunarodnu akreditaciju.
Simptomatično je i da se od 2016. ne objavljuju pokazatelji kvalitete kao što je smrtni ishod unutar 30 dana od prijema u bolnicu zbog akutnog infarkta miokarda, koji su još tada pokazivali da je smrtnost u nekim manjim provincijskim bolnicama bila i do osam puta veća nego u velikim tercijarnim centrima! Na razini cijele države ukupan broj smrtnih slučajeva do kojih ne bi došlo u slučaju pružanja pravovremene i djelotvorne zdravstvene zaštite dosegao nam je 133 na sto tisuća stanovnika u 2022. godini, što je bilo za gotovo 50 posto više od prosjeka EU-a.
Financijsko pak upravljanje najbolje opisuje anegdota o ambicioznoj ravnateljici koja je prije nekog vremena jedina te godine uspjela dokazati da se kvalitetnim upravljanjem u javnoj bolnici mogu pomiriti prihodi i rashodi. Ministar se oduševio, dama je na skupu svih ravnatelja dobila priliku da uglednoj gospodi kliničarima s veoma skromnim menadžerskim obrazovanjem, ravnateljima drugih bolnica, prezentira kako se vodi javna bolnica… a sljedeće godine svim bolnicama gubitašima povećani su limiti, dok je njezinoj bolnici smanjen, s obrazloženjem da ga ionako nije uspjela potrošiti. Ne čudi stoga da zahtjevi Ksavera za dodatnim sredstvima prema Ministarstvu financija izazivaju podsmijeh i čuđenje, upravo kao i prezentacija ambiciozne ravnateljice među starim ravnateljima koji možda nisu znali mnogo o menadžmentu, ali su vrlo dobro razumjeli kako u hrvatskom zdravstvu funkcioniraju stvari.
Korijen problema je model plaćanja ustanova. Iako su nam puna usta vrijednosti za novac, plaćanja za produktivnost, ishode, kvalitetu itd., ustvari, i dalje plaćamo bolničke proračune, tj. kapacitete (zgrade, portire, doktore, sestre, čistačice, nekvalitetne informatičke sustave itd.), uglavnom bez obzira na to što i koliko dobro te bolnice rade, a primarni kriterij pri određivanju budžeta je koliko je bolnica dobila prošle godine i tko je kakav s aktualnim ministrom. Osim što takav način financiranja ne potiče ni na što osim na prekomjerno trošenje, dovodi i do toga da uporno financiramo i puste kapacitete za koje objektivno ne postoji zdravorazumsko opravdanje i koje bi bilo bolje porušiti, pretvoriti u muzeje ili eventualno u drugu, manje skupu vrstu zdravstvenih ustanova.
Da sutra zatvorimo bolnice u Novoj Gradiški, Ogulinu, Našicama, Zaboku, Pakracu, Čakovcu, Vinkovcima i Vukovaru, otprilike pet do sedam posto stanovništva živjelo bi udaljeno više od 45 minuta automobilom od najbliže bolnice, a jedva tri posto živjelo bi dalje od 60 minuta. Od njih najviše između Splita i Dubrovnika, koji ni danas nemaju bolnicu u neposrednoj blizini. Usporedbe radi, prosjek OECD-a je da je čak 17 posto ljudi koji žive u ruralnim krajevima udaljeno više od 45 minuta automobilom od najbliže bolnice. U Hrvatskoj bismo došli na 11 do 16 posto. Njihove zdravstvene potrebe mogu se riješiti na mnogo jeftinije, a vrlo vjerojatno i kvalitetnije načine.
Podcijenjene cijene usluga
Dodatan moment je da zbog rasipanja novca na nepotrebne kapacitete iz ograničenih resursa premalo plaćamo one koji zaista rade. Cijene usluga, kojima se “opravdavaju” proračuni, gadno su podcijenjene i ne pokrivaju ni tekuće troškove. Poruka je jasna: što bolje i više radiš, proizvodiš više dugova pa postaješ to veći problem.
Iz istog razloga nema ni pozitivnog razvoja; kako je plaćanje potpuno odvojeno od ikakva rezultata, ne možemo kapitalizirati uštede ni na dobrom menadžmentu, ni na reformama, ni na novim lijekovima koji smanjuju hospitalizacije, ni na boljim zdravstvenim ishodima, ni na ičemu drugom. Bolnički proračun ostaje bolnički proračun. Nije ni čudo da nam se gomilaju dugovanja i liste čekanja, što, naravno, rezultira jačanjem privatnog sektora, na koji su osuđeni ljudi koji kvalitetnu i pravovremenu uslugu ne mogu dobiti u javnom, a mogu si priuštiti da je plate iz džepa.
Naročito je zabrinjavajuće što se situacija s godinama ne poboljšava, već postaje sve gora. Upornim zalaganjem politički povezanih ravnatelja bolnica iz godine u godinu dodajemo nove nepotrebne, čak i štetne kapacitete koji će nas proganjati još desetljećima. Umjesto da centraliziramo onkološku mrežu, ovih dana u državi se grade ili planiraju novi onkološki kapaciteti, dok, primjerice, u Sloveniji, čije zdravstvene rezultate možemo samo sanjati, kompletno zračenje bolesnika s tumorima obavljaju u dva centra: glavnom u Ljubljani i manjem, fokusiranom samo na najčešće karcinome, u Mariboru.
Ok, treba uzeti u obzir da je Slovenija manja i kompaktna pa nam samo dva centra ne bi bila dovoljna, no potpuno smo zaboravili da se centralizacijom izbjegavaju nerentabilne investicije i postižu vrhunski zdravstveni ishodi jer se koncentriraju stručnost i pacijenti. Također, kao poseban paradoks, iz Vlade je neki dan najavljeno da će izgradnja novog kliničkog bolničkog centra u regiji koja je od osamostaljenja ostala bez trećine stanovnika ujedno biti i najveći infrastrukturni projekt u povijesti tog dijela Hrvatske. Živi bili pa vidjeli hoće li novi centar biti manji ili veći od postojeće bolnice koja je već sada prekapacitirana za potrebe stanovništva.
Hrvatsko zdravstvo spasit će se tek kada počnemo upravljati i prestanemo brkati dostupnost s blizinom, solidarnost s neograničenim pravima, a reformu s novom velikom zgradom ili skupim uređajem. Do tada će potrošnja na lijekove i dalje služiti kao zgodna distrakcija za problem koji se političari ne usuđuju niti izgovoriti: sustav koji svima obećava sve, ali nikome ne polaže račune. Za početak, potrebno je da HZZO izračuna realnu cijenu učinkovitih zdravstvenih usluga da napokon možemo početi racionalno razgovarati o tome tko treba raditi što i po kojoj cijeni, a onda možda čak i o tome trebaju li neki od nas javne usluge plaćati više.
